Plano de saúde NÃO pode limitar número de consultas com psiquiatra
O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que os planos de saúde não podem limitar o número de consultas/sessões para tratamentos psiquiátricos.
Veja o entendimento do Tribunal
"Inicialmente,
cumpre salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixa
periodicamente diretrizes de atenção à saúde bem como atualiza o Rol de
Procedimentos e Eventos
em Saúde, que constitui a referência básica para a cobertura
assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Para os
atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, o
art. 21, inciso IV da Resolução Normativa (RN) n. 338/2013 da ANS,
dispôs sobre a cobertura de psicoterapia, limitada, entretanto, ao
número de sessões estabelecido em um de seus anexos. Por seu turno, o
Anexo II da
referida resolução estabeleceu diferentes quantidades de sessões ou de
consultas obrigatórias mínimas a serem custeadas pelo plano de saúde
conforme o grau de severidade do transtorno mental. Posteriormente, com
a superveniência da RN n. 387/2015, algumas coberturas mínimas foram
ampliadas, como as sessões de psicoterapia que passaram de 12 (doze) por
ano de contrato para 18 (dezoito). Ocorre que os tratamentos
psicoterápicos
são contínuos e de longa duração, de modo que um número tão exíguo de
sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais.
Dessa forma, a
restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria
terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do
usuário, a contrariar não só
princípios consumeristas (art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990), mas também
os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN n.
338/2013, hoje art. 4º da RN n. 387/2015). Ademais,
em conformidade com entendimento firmado por esta Corte Superior, é de
rigor que o médico ou profissional habilitado – e não o plano de saúde –
tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado
segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não
pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral
de determinado transtorno mental. Assim, será abusiva qualquer cláusula
contratual ou ato da operadora de plano de saúde que importe em
interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de
sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
da ANS. Logo, o número de consultas/sessões anuais de psicoterapia
fixado pela ANS deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória
mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde; mas,
para
não haver o esvaziamento do tratamento da enfermidade mental, a
quantidade que ultrapassar tais balizas deverá ser suportada tanto pela
operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação,
aplicando-se, por
analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica
psiquiátrica. A estipulação de coparticipação nessas situações se revela
necessária, porquanto, por um
lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento
em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio
contratual (art. 51, § 2º, do CDC), visto que as sessões acima do limite
mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do
fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as
partes.
Fonte: Informativo 612, STJ
Francisco Tadeu Souza
fco.tadeus@gmail.com
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