Plano de Saúde deve custear Home Care mesmo com exclusão contratual

É obvio que o tratamento domiciliar, via de regra, confere mais conforto ao paciente em recuperação, além de diminuir o risco de infecção e contaminação por agentes biológicos típicos em hospitais, ou seja, só traz benefícios para os casos em que tenha sido recomendado pelo médico.

Esse ponto (prescrição médica para home care) é decisivo para garantir ao paciente tenha direito de ter coberto por seu plano de saúde, as despesas com o tratamento domiciliar, dessa forma, ainda que haja expressa exclusão contratual, permanece o direito de ter a assistência médica na modalidade que for prescrita, seja ela, em forma de medicamentos, exames, procedimentos, tratamentos, atendimento hospitalar ou domiciliar. O Tribunal de Justiça de São Paulo concordou (e concorda conosco), veja:

Origem: 26ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital Plano de saúde. Recusa no fornecimento de medicamento sob a alegação de aplicação em regime de utilização domiciliar, sem cobertura contratual. Inamissibilidade. Prova satisfatória de que o medicamento corresponde ao próprio tratamento oncológico, de cobertura prevista no contrato. Irrelevância do local do tratamento, se feito em regime de internação hospitalar ou na residência do paciente. Necessidade de atendimento domiciliar pelo sistema “home care”.Exclusão contratual. Ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. Direito à saúde que deve ser preservado. Escolha do tratamento que deve ser feita pelo médico e não pelo plano de saúde. Danos morais configurados. Recusa de cobertura injusta. Dano material. Ausência de impugnação específica da ré em relação aos valores gastos em consultas com médicos credenciados. Recurso do autor parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré. Apelação Cível nº 106769-93.2013.8.26.010 Apelante: Sul America 

Assim, é muito importante que o paciente e seus familiares não se amedrontem diante de uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Eles (os planos) pouco se importam se a negativa ou a clausula contratual de exclusão de cobertura, está de acordo com a lei, a ideia deles é negar e, se o interessado "correr atrás" de seus direitos, ai sim, eles se preocupam em estar de acordo com a lei.

Por outro lado, não basta "correr atrás" sem direção, é necessário tomar a medida correta para garantir com rapidez o tratamento médico, além da reparação pelo abalo moral causado pela negativa de cobertura.

Espero ter ajudado.

Francisco Tadeu Souza