Falta de indicação da CID pode obstar recebimento de honorários médicos
É de suma importância que o médico lance em seus relatórios e prescrições, a "CID-10" (código da enfermidade, conforme Classificação Internacional de Doenças), pois o Superior Tribunal de Justiça entendeu que é possível obstar o pagamento dos respectivos honorários quando o código não constar.
Assim decidiu o STJ:
Assim decidiu o STJ:
Não
é abusiva a exigência de indicação da CID (Classificação Internacional
de Doenças), como condição de deferimento, nas requisições de
exames e serviços oferecidos pelas prestadoras de plano de saúde, bem
como para o pagamento de honorários médicos.
A
discussão devolvida ao conhecimento do STJ está inserta em ação civil
pública ajuizada pelo Ministério Público Federal para imposição de
obrigações de fazer e não fazer em face da ANS e de 21 operadoras de
planos de saúde, entre elas, o afastamento da condicionante de indicação
da CID para o deferimento de exames e o pagamento de
honorários médicos. De início, cumpre explicar que CID é a denominação
comumente dada à Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a
Saúde, confeccionada pela Organização Mundial de Saúde, tendo a
importante função de codificar a classificação de doenças e sintomas e
sendo uma ferramenta de diagnósticos
padrão para epidemiologia, gestão de saúde e propósitos clínicos,
incluindo a análise da situação geral de saúde dos grupos populacionais.
A Lei n. 9.656/98 estreita, sobremaneira, a
relação entre a prestação dos serviços de saúde pelas operadoras à
referida ferramenta de diagnósticos padrão, pois há de se trabalhar
dentro de um espectro de previsibilidade, ou
seja, deverá alcançar as enfermidades catalogadas na CID. É de se notar
que a exigência de menção da CID nas requisições de exames e demais
serviços de saúde decorre, razoavelmente, do
fato de as operadoras de planos de saúde estarem obrigadas a prestar os
serviços previstos no plano-referência, e, quiçá, outros que desbordem
do atendimento mínimo previsto em lei e nos regulamentos da ANS,
desde que tenham respaldo contratual. Com efeito, o regime de cooperação
que deve ser estabelecido no curso de relações privadas, com base na
boa-fé objetiva, que é via de mão dupla, milita em favor de
que sejam prestadas, também pelo consumidor/paciente, as informações
necessárias para uma hígida prestação dos serviços. Desta forma, assim
como se exige do fornecedor a clara e destacada
discriminação de procedimentos que não estejam cobertos pelo plano
contratado, há de se exigir do consumidor, também, que, preste
informações relevantes e necessárias para o cumprimento da
obrigação. Nesse panorama, em face da possibilidade de as requisições de
exames voltarem-se a tratamentos que desbordem o plano-referência e os
termos do contrato, o condicionamento da informação da CID
nas requisições de serviços de saúde não se revela abusivo, tampouco
representa ofensa aos princípios fundamentais consumeristas. Conclui-se,
por fim, que a exigência da CID pelas operadoras de planos de
saúde não se mostra iníqua ou incompatível com a boa-fé – pois a
indicação da enfermidade objeto de tratamento constitui elemento
intrínseco à relação estabelecida entre
o paciente, o médico e a própria operadora.
Fonte: Informativo 610 STJ.
Francisco Tadeu Souza
Advogado graduado pela PUCSP e especializado em Direito Médico e da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC
fco.tadeus@gmail.com
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