O credenciamento de hospital por operadora de plano de saúde abrange, para fins de cobertura, todas as especialidades médicas oferecidas
O credenciamento de um hospital por operadora de plano de saúde,
sem restrições, abrange, para fins de cobertura, todas as
especialidades médicas oferecidas pela instituição, ainda que prestadas
sob o sistema de parceria com entidade não credenciada.
O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça
(STJ), ao rejeitar recurso especial interposto por operadora contra
decisão que determinou o custeio de tratamento quimioterápico em
instituto de oncologia não credenciado pelo plano, mas que funciona nas
dependências de hospital credenciado por meio de parceria.
A operadora alegou que não poderia ser obrigada a cobrir o tratamento
em clínica não credenciada, sobretudo porque o plano de saúde
disponibiliza outros prestadores de serviço equivalentes. Além disso,
afirmou que a imposição de arcar com o custeio romperia o cálculo
atuarial das mensalidades, levando ao desequilíbrio financeiro do
contrato.
Descrição dos serviços
O relator do recurso, ministro Villas Bôas Cueva, reconheceu que é
legítima a limitação do usuário à rede contratada, credenciada ou
referenciada, conforme os termos do acordo firmado, mas destacou que, no
caso apreciado, não houve a descrição dos serviços que o hospital
estava apto a executar.
Segundo o ministro, quando a prestação do serviço (hospitalar,
ambulatorial, médico-hospitalar, obstétrico e urgência 24 horas) não for
integral, essa restrição deve ser indicada, bem como quais
especialidades oferecidas pela entidade não estão cobertas, sob pena de
todas serem consideradas incluídas no credenciamento, “sobretudo em se
tratando de hospitais, já que são estabelecimentos de saúde vocacionados
a prestar assistência sanitária em regime de internação e de não
internação, nas mais diversas especialidades médicas”.
Para o relator, como o hospital está devidamente credenciado pela
operadora e disponibiliza ao consumidor, entre outros serviços, o de
oncologia, não sendo especialidade excluída do contrato de
credenciamento, não haveria razão para a negativa de cobertura, ainda
que a atividade seja executada por meio de instituição parceira.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):
REsp 1613644
Fonte: STJ http://www.stj.jus.br/sites/STJ/default/pt_BR/Comunica%C3%A7%C3%A3o/Not%C3%ADcias/Not%C3%ADcias/Plano-de-sa%C3%BAde-n%C3%A3o-pode-impor-ao-usu%C3%A1rio-restri%C3%A7%C3%A3o-n%C3%A3o-prevista-no-credenciamento-de-entidade-conveniada
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