Falta de indicação da CID pode obstar recebimento de honorários médicos

É de suma importância que o médico lance em seus relatórios e prescrições, a "CID-10" (código da enfermidade, conforme Classificação Internacional de Doenças), pois o Superior Tribunal de Justiça entendeu que é possível obstar o pagamento dos respectivos honorários quando o código não constar.

Assim decidiu o STJ:

Não é abusiva a exigência de indicação da CID (Classificação Internacional de Doenças), como condição de deferimento, nas requisições de exames e serviços oferecidos pelas prestadoras de plano de saúde, bem como para o pagamento de honorários médicos.

A discussão devolvida ao conhecimento do STJ está inserta em ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público Federal para imposição de obrigações de fazer e não fazer em face da ANS e de 21 operadoras de planos de saúde, entre elas, o afastamento da condicionante de indicação da CID para o deferimento de exames e o pagamento de honorários médicos. De início, cumpre explicar que CID é a denominação comumente dada à Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, confeccionada pela Organização Mundial de Saúde, tendo a importante função de codificar a classificação de doenças e sintomas e sendo uma ferramenta de diagnósticos padrão para epidemiologia, gestão de saúde e propósitos clínicos, incluindo a análise da situação geral de saúde dos grupos populacionais. A Lei n. 9.656/98 estreita, sobremaneira, a relação entre a prestação dos serviços de saúde pelas operadoras à referida ferramenta de diagnósticos padrão, pois há de se trabalhar dentro de um espectro de previsibilidade, ou seja, deverá alcançar as enfermidades catalogadas na CID. É de se notar que a exigência de menção da CID nas requisições de exames e demais serviços de saúde decorre, razoavelmente, do fato de as operadoras de planos de saúde estarem obrigadas a prestar os serviços previstos no plano-referência, e, quiçá, outros que desbordem do atendimento mínimo previsto em lei e nos regulamentos da ANS, desde que tenham respaldo contratual. Com efeito, o regime de cooperação que deve ser estabelecido no curso de relações privadas, com base na boa-fé objetiva, que é via de mão dupla, milita em favor de que sejam prestadas, também pelo consumidor/paciente, as informações necessárias para uma hígida prestação dos serviços. Desta forma, assim como se exige do fornecedor a clara e destacada discriminação de procedimentos que não estejam cobertos pelo plano contratado, há de se exigir do consumidor, também, que, preste informações relevantes e necessárias para o cumprimento da obrigação. Nesse panorama, em face da possibilidade de as requisições de exames voltarem-se a tratamentos que desbordem o plano-referência e os termos do contrato, o condicionamento da informação da CID nas requisições de serviços de saúde não se revela abusivo, tampouco representa ofensa aos princípios fundamentais consumeristas. Conclui-se, por fim, que a exigência da CID pelas operadoras de planos de saúde não se mostra iníqua ou incompatível com a boa-fé – pois a indicação da enfermidade objeto de tratamento constitui elemento intrínseco à relação estabelecida entre o paciente, o médico e a própria operadora.

Fonte: Informativo 610 STJ.

Francisco Tadeu Souza

Advogado graduado pela PUCSP e especializado em Direito Médico e da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC
fco.tadeus@gmail.com